“De familie moest constateren dat het infuus al een paar uur niet liep”
WILLEMSTAD – “Mijn moeder krijg ik er niet mee terug, maar het mag niet nog een keer gebeuren.” Yara vertelt hoe haar moeder drie jaar geleden met diarreeklachten binnenkwam op de Eerste Hulp afdeling van het St. Elisabeth hospitaal (Sehos) en dezelfde dag nog overleed. Ze was acht uur zonder adequate hulp aan haar lot overgelaten.
“De familie moest constateren dat het infuus al een paar uur niet liep en heeft een arts gewaarschuwd.” De reeks blunders die zijn gemaakt na de opname van haar moeder Ilene Garcia-Medema, staan opgetekend in een klachtenrapport van de Inspectie Gezondheidszorg.
Klacht
In het Inspectierapport is te lezen dat het vanaf het begin al misging. Terwijl in de administratie van de ambulancedienst staat dat de patiënt om zes over tien aankwam, meldt het logboek van de Eerste Hulp de opname om twintig voor twaalf. Wat er in dat anderhalve uur is gebeurd, is niet vastgelegd. Yara geeft het antwoord: “Ik ben meerdere keren naar de koffiekamer gelopen met het verzoek of ze naar mijn moeder wilden kijken. Vervolgens hebben ze haar zonder enig onderzoek een infectieremmend medicijn gegeven, terwijl ze geen infectie had.”
De dienstdoende internist vond het niet nodig om op te komen draven en gaf volgens de Inspectie via de telefoon een behandelplan door aan de coassistent. Dit behandelplan werd door falende communicatie niet in werking gezet. Die avond overleed Yara’s moeder.
‘Sorry’
In het rapport staat dat het lastig vast te stellen is of zij nog in leven zou geweest zijn als de behandeling anders was gelopen, maar stelt wel dat de internist en het Sehos als organisatie veel te verwijten valt. De zaak werd doorgestuurd aan het Tuchtcollege. Volgens Yara is daar tien minuten met de dienstdoende arts gesproken en met een simpel ‘sorry’ was de kous af. “Toen ik daarna verhaal ging halen bij de rechter was het antwoord: maar hij heeft toch sorry gezegd?”
Vervolgens ging het na de dood van haar moeder ook mis; terwijl de familie en de internist nadrukkelijk hadden aangegeven alleen een buikautopsie toe te staan, werd er toch een schedelobductie uitgevoerd. “Toen wij onze moeder ontvingen voor de begrafenis was haar hoofd besmeurd met bloed. Dat was zo confronterend en pijnlijk.”
Bij Thea werd een maand geleden na een knieoperatie een infuus aangelegd, om de hevige pijn in de knie te verzachten. “Ik heb de hele nacht liggen creperen”, zegt Thea. “De verpleegsters vonden dat ik pijn had omdat ik teveel bewoog. Uiteindelijk weigerden ze te komen als ik belde.” De volgende dag kwam de arts erachter dat het infuus niet liep. “Bij de verpleegsters kon er geen excuses van af”, schampert Thea. Ze heeft nog geen klacht ingediend, omdat ze binnenkort nog aan haar andere knie geopereerd wordt.
Belangrijke schakel
Oud-verpleegkundige Marijke Fontilus heeft 26 jaar gewerkt in het Sehos. Ze wijt de blunders onder meer aan de verslechterde opleiding verpleegkunde. “Afgestudeerde verpleegkundigen moeten anderhalf jaar lang ingewerkt worden omdat ze te weinig praktijklessen krijgen. Door onderbezetting worden nieuwelingen vaak ingewerkt door verpleegkundigen die daar nog niet klaar voor zijn.” Volgens haar kan iedereen zien dat een infuus niet loopt. “Het is slordig omdat je verplicht bent om regelmatig een rondje te lopen. De verpleegkundigen zijn een belangrijke schakel, want zij zijn 24 uur per dag met de patiënten. Je bent de ogen en oren van de arts.”
‘Money making’
Fontilus zegt haar hart vast te houden, nu de ‘oude garde’ vervangen is door nieuwelingen. “Ik wil liever niet in het ziekenhuis terechtkomen”, zegt ze. “Helaas is de zorg nu een ‘money making business’. Dat was niet zo toen ik in ‘85 begon met werken.”
De namen Yara en Thea zijn wegens privacy redenen gefingeerd.
Door Leoni Leidel-Schenk